|
Детская инвалидность в связи с нарушениями опорно-двигательной системы может наступить в результате следующих причин:
— наследственные аномалии (например, плоскостопие) и травмы опорно-двигательной системы при рождении, в детском возрасте, болезни костной системы (например, остеомиелит — воспаление костного мозга);
— заболевания центральной нервной системы на уровне спинного мозга: радикулит (воспаление спинномозговых нервов), полиомиелит (детский паралич, вызванный вирусной инфекцией), рассеянный склероз;
— травмы спинного мозга, искривления позвоночника (сколиоз);
— заболевания центральной нервной системы на уровне головного мозга: детский церебральный паралич, рассеянный склероз;
— травмы головного мозга;
— нарушение обменных процессов (рахит);
— болезни мышечной системы: миопатия, миастения, атрофии;
— болезни суставов: артриты (воспаления), артрозы (зарастание соединительной тканью), болезнь Бехтерева (спондилоартрит — воспаление межпозвоночных суставов);
— болезни сосудов (облитерирующий эндартериит).
Вследствие широкой распространенности и множественности осложнений наиболее изучен детский церебральный Паралич
(ДЦП), заболевание, которое может служить и общей моделью дизонтогении на почве нарушений со стороны опорно-двигательной системы.
Детский церебральный паралич - врожденное или приобретенное в младенчестве и детстве заболевание вследствие инфекций, интоксикации, гипоксии, кровоизлияния, повреждающих белое вещество коры головного мозга и подкорковые структуры, главным образом ретикулярно-лимбическую систему. Характеризуется, прежде всего, парезами и параличами, нарушенным тонусом мышц (гипер- или гипотонус) и гиперкинезами конечностей. Нередки дизартрия, тугоухость, вегетодистонии, психоорганический синдром (задержки умственного развития, повышенная эффективность, инертность нервно-психических процессов). Вследствие физического и психического дизонтогенеза появляются неврозоподобные и психопатоподобные расстройства.
Начальная стадия ДЦП продолжается первые три года, далее наступает поздняя резидуальная стадия болезни. ДЦП как состояние двигательнбиГсистемы с не прогрессирующим течением, которое в то же время изменяется по клинической симптоматике (особенно неврологической и психиатрической) по мере развития ребенка.
ДЦП является самым распространенным и прогрессирующим по росту числа больных заболеванием в клинике детских нервных болезней. Оценки частоты заболевания значительно разнятся, главным образом вследствие различных методов исследования случаев заболевания, изменяющихся демографических тенденций и социальных условий. Согласно исследованиям, проведенным в некоторых развитых странах, частота, заболевания ДЦП составляет приблизительно 2 случая на 1000 живорожденных детей. В развивающихся странах оценочные коэффициенты частоты заболевания варьируют от 2,5 до 5 на 1000. В России ежегодно рождается свыше 4,5 тысяч детей с ДЦП.
С медицинской точки зрения это состояние обычно определяется преимущественно как неврологическое - как устойчивого характера различного рода нарушения движения. Основная медицинская проблема ДЦП - поражение двигательного аппарата: параличи, парезы, дизартрии, спастические и гиперкинетические состояния мышц, тремор, расстройства координации.
Еще одним аспектом рассмотрения медицинской проблемы ДЦП являются сопутствующие этой патологии соматические заболевания. Основной механизм такого развития ДЦП - психосоматический (Н.А. Государев). Выделяются основные системы, требующие в этой связи первоочередного внимания (Семенова К.А., 1997; Зелинская Д.И., 1996; Тактаров ВТ., 1997; Перепонов Ю.П., 2000): иммуннокомпетентная, сердечно-сосудистая, моче-поло-вая, бронхолегочная, система пищеварения.
Косвенно о сопутствующих ДЦП соматических заболеваниях можно судить по информации о причинах смерти. Респираторные заболевания (42,1%) и сердечные заболевания (38,0%) являлись лидирующими причинами смерти. Большая часть смертей приходится на возраст 30 лет и позже.
ДЦП подразделяют на несколько форм. Согласно применяемой в нашей стране классификации К.А. Семеновой выделяются пять форм церебрального паралича. В основу этой классификации положена специфика клинической картины, которая в значительной мере обусловлена разным характером поражения мозга.
Спастическая диплегия. При спастической диплегии (болезнь Литтля), являющейся самой распространенной формой церебрального паралича, у больных отмечается высокий (спастический) тонус мышц сгибателей конечностей, тетрапареа (парезы обеих рук и ног), при котором руки страдают меньше, чем ноги.
Гимипаретическая форма — парезы одной стороны тела (поражение тяжелей в верхних конечностях).
При гиперкинетической форме гиперкинезы могут сочетаться с парезами или выступать как самостоятельный вид расстройств.
Атонически-астатическая форма. Характеризуется низким мышечным тонусом (атония), трудностью формирования верти-кальцой позы (астазия), нарушениями равновесия и координации движений (атаксия), динамическим тремором, который усиливается по мере развития двигательного акта. В половине случаев сопровождается олигофренией.
Двойная гемиплегия. Наиболее тяжелая форма ДЦП. Дети не ходят, не стоят, не сидят, не держат голову. Сочетается с олигофренией.
Все формы ДЦП так или иначе уродуют внешний вид больных. И хотя в силу резидуального течения заболевания параличи со временем могут переходить в парезы, негативные последствия социального развития личности продолжает во многом определять фактор двигательных расстройств (обусловленные двигательной недостаточностью задержки формирования навыков самообслуживания, речи и письма, ограничения в общении).
Нарушения интеллекта
Среди отечественных исследований интеллектуальных особенностей детей и подростков с ДЦП наиболее известны работы, относящиеся к 60-80 гг.: Ажуриагерра Ж., i960; Добронравова А.А., 1967; Попандова М.К., 1971; Калижнюк Э.С., Раменская О.Л., Кожевникова В.Ю., 1975; Кириченко Е.И., 1978; Дворникова Т.А., 1978; Левченко И.Ю., 1986; Авдеева И.Н., 1988. Среди зарубежных исследований интерес к этим вопросам проявлялся, главным образом, с 50-х по 80-е годы: Т. Hopkins, Н. Bice, К. Colton, 1954; Е. Richardson, F. Kobler, 1955; Ph. Roos, 1975; R. Klapper, A. Zelda, H. Birch, 1976; K. Wedell, 1960; A. Benton, M. Fogel, 1962; W. Cruischank, H.Bice, 1980. Исследование интеллектуального развития детей с ДЦП показало (Левченко И Ю., 1991), что почти у 50% IQ был в пределах 9-69, т. е. соответствовал олигофреническому состоянию, однако с возрастом и обучением в 75% случаев достигал средней зоны развития (IQ > 80). При этом отмечалось, что дефект интеллекта у ребенка по тяжести, как правило, соответствует дефекту двигательного расстройства.
Если поначалу (Little W, 1962) умственная отсталость считалась чуть ли не основным признаком детей с ДЦП, то к настоящему времени выработалась следующая позиция исследователей: у большинства детей интеллект близок к нормальному, но отличается некоторыми особенностями. Эти особенности называются по-разному: минимальная мозговая дисфункция, нарушение школьного поведения, переходящие интеллектуальные нарушения органического генеза, пограничная интеллектуальная недостаточность.
Наиболее употребляемый в отечественной дефектологии и психиатрии и рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения термин - задержка психического развития (ЗПР): различные по этиопатогенезу состояния легкой интеллектуальной недостаточности, которые занимают промежуточное положение между интеллектуальной нормой и недоразвитием познавательной деятельности по типу олигофрении. По данным ВОЗ, пределы ЗПР составляют по IQ 70-85. До 75% интеллектуальных расстройств при ДЦП приходится на ЗПР как обратимое состояние интеллекта. В остальных случаях отмечаются легкая дебильность и атипичная олигофрения (с выделением симптомов недоразвития лобных отделов мозга на общем фоне тотального недоразвития). Основные причины ЗПР при ДЦП органической природы: параличи, парезы, гиперкинезы, аномалии зрения, тугоухость, дизартрия, которые приводят к недоразвитию двигательно-кинестетического анализатора, нарушениям пространственного гнозиса и праксиса, трудностям в обучении письму и устной речи. Вообще высокий (низкий) уровень двигательной активности и эффективность (неэффективность) психической адаптации, интеллектуальной деятельности (скоростные, регуляторные характеристики высших психических функций, помехоустойчивость) достаточно тесно связаны между собой.
С другой стороны, препятствует нормальному развитию познавательных способностей психоорганический синдром в виде астенических состояний, вегетативных, эмоциональных нарушений, инертности нервных процессов. Наиболее характерны задержки психического развития с точки зрения динамики различных видов мышления. Так, в норме интенсивный переход от наглядно-действенного мышления к доминированию наглядно-образного происходит в дошкольном возрасте (при ЗПР - в младшем школьном возрасте), а от наглядно-образного к словесно-логическому — в среднем школьном возрасте (при ЗПР в этом возрасте высшей формой мышления является конкретно-понятийное - промежуточная форма перехода к абстрактно-понятийному мышлению).
У детей с ДЦП наблюдаются затруднения в формировании восприятия формы, соотнесения элементов в пространстве, в правильном восприятии пропорций и перспективы.
Интеллектуальная недостаточность при ДЦП характеризуется недоразвитием пространственного гнозиса и праксиса, функций арифметического счета, страдает распознание и начертание букв. Все это вписывается в картину нарушений со стороны теменно-за-тылочных участков коры головного мозга, которые, по данным А. Р. Лурия, обеспечивают пространственную и симультанную организацию опыта. При выраженной дизартрии и тугоухости затруднено развитие внимания, памяти, словесно-логического мышления.
По данным Е.И. Кириченко (1978), отчетливо выступает диссоциация между относительно удовлетворительным или даже сохранным логическим мышлением и недоразвитием функций пространственного анализа, праксиса и особенно (80% детей) счетных способностей. Нарушение пространственных и временных представлений обнаруживается у детей в разные возрастные периоды и носит то более стойкий, то переходящий характер. У детей младшего возраста отмечается замедленное формирование понятий, определяющих положение предметов и собственного тела в пространстве (право - лево, верх —низ и др.). У детей школьного возраста нарушения пространственной ориентации проявляются в заданиях на воспроизведение геометрических фигур, в складывании из частей целого, в графическом изображении букв.
В подростковом возрасте исследователи (Левченко И.Ю., 1986) продолжают отмечать нарушения конструктивного праксиса, визиомоторного восприятия, стереогнозиса, гнозиса и праксиса (особенно при спастической диплегии).
По мнению И.Ю. Левченко (1991), интеллект при ДЦП подвержен влиянию таких негативных факторов, как вынужденная социальная изоляция и сенсомоторная депривация детей в связи с обездвиженностью, а также слабость процессов ВНД (инертность психики, замедленность переключаемое, недостаток концентрации внимания).
Нарушения личности.
По мнению Е.М. Мастюковой, ДЦП характеризуют осложненные формы психического инфантилизма (В.В. Ковалев): невротический (невропатический), церебрастенический (другое правописание «цереброастенический») и органический (Г.Е. Сухарева).
Невротический вариант характеризуется повышенной возбудимостью и значительной неустойчивостью вегетативной нервной системы, в поведении отмечаются черты несамостоятельности, повышенной внушаемости, тормозимости, пугливости, неуверенности в своих силах или пассивного протеста (в зависимости от привязанности к семье). Церебрастенический вариант психического инфантилизма: проявление волевой незрелости сочетается с повышенной эмоциональной возбудимостью, с нарушением внимания, низкой работоспособностью. Появление органического инфантилизма чаще наблюдается при атонически-астатической форме церебрального паралича, когда имеется поражение или недоразвитие лобно-мозжечковых структур. При этом грубо нарушена целенаправленная деятельность и снижен уровень критического анализа своих действий и поступков.
Другой психиатрический аспект ДЦП — последствия поражения подкорковых структур головного мозга (гипоталамуса, эмоциональных центров диэнцефальной области), которые проявляются как энцефалопатические синдромы нервно-психических нарушений. Резидуально-органические нервно-психические расстройства являются первичными, т.к. возникают в онтогенетический период неразвитости психической деятельности человека и подчиняются общим закономерностям клинического течения в динамике возрастного развития. Синдромы резидуально-органической патологии могут развиваться в процессе так называемого «дефицитарного типа патологического формирования личности».
Детский церебральный паралич относится к классу резидуально-органической патологии с большой вероятностью дефицитар-ного типа патологического формирования личности. Наиболее полную информацию о психических нарушениях при ДЦП в детском и подростковом возрасте содержит монография Э.С. Ка-лижнюк (1987). В результате исследования более трехсот человек было обнаружено, что две трети из них имеют нервно-психические расстройства, а остальные - акцентуированные черты характера, который начинает переходить в психопатический.
Были выделены следующие синдромы.
Цереброастенический синдром. Является ведущим при любой форме органического поражения мозга. Выражается в быстрой психической истощаемости (особенно умственной работоспособности), дистимии, раздражительной слабости, вегетососудистой дистонии. При спастической диплегии наблюдается астено-адинамический вариант (нервно-психическая заторможенность); при гемипаретической и гиперкинетической формах - астено-гипердинамический (нервно-психическая расторможенность).
Неврозоподобные синдромы. Это неврологические нарушения, феноменологически схожие с неврозами, но не имеющие в своей основе психогенного патогенеза. Как правило, являются врожденной или приобретенной вегетопатией, следствием органической (гипоталамо-лимбической) патологии. Характерные формы синдрома: депрессивно-дистимическая; фобическая; си-нестопатически-ипохондрическая; истероформная; системная (моносимптомная — тики, заикание, энурез и др.).
Психопатоподобные синдромы. Основаны на психоорганической почве, влекущей за собой синдромы органического и психического инфантилизма (социальная незрелость, внушаемость, эмоциональная возбудимость, эгоцентризм, назойливость в поведении, расторможенность влечений, неразвитость волевых качеств личности). В детском и подростковом возрастах этот синдром малодифференцирован. Выделяются в основном два варианта: бестормозные (психически неустойчивые) и эксплозивные (импульсивно-эпилептоидные). Динамика синдромов может быть благоприятная — вплоть до гармонизации личности. В неблагоприятной социальной среде развития происходит трансформация психопатоподобных состояний в пограничную или краевую психопатию. Э.С. Калижнюк в ходе клинико-катамнестического наблюдения подростков с ДЦП отмечает ряд особенностей психопатоподобных синдромов. Во-первых, они, как правило, сочетаются с неврозоподобными синдромами. Во-вторых, локализация поражения мозга (форма ДЦП) определяет в большинстве своем вариант такого смешанного неврозо-психопатоподобного состояния (например, при гемипаретической форме — эпилептоидно-возбудимый, а при гиперкинетической — истеровозбудимый). В-третьих, провокация подобных состояний происходит вследствие преимущественно биологических факторов соматической отягощенное и гормональной перестройки в пубертатном периоде.
Э.С. Калижнюк выявила также дефицитарные типы патологического формирования личности при ДЦП, отмечая, что симптомы органической природы, накладываясь на психогению, часто сглаживают картину психопатии, обедняют ее.
Астеноневротический тип. Чаще всего складывается на основе церебрастенического синдрома. Отмечаются сенситивность, тормозимость, неуверенность, боязливость, обидчивость. Здесь прослеживаются две нозологические линии — ипохондрическая и психастеническая (обсессивно-фобическая), характерные для спастической диплегии.
Псевдоаутический тип. Чаще всего складывается на основе олигофрении при сильной привязанности к матери и боязни насмешек со стороны сверстников. В.Е. Коган (1981) считает детский аутизм вариантом психологической защиты в результате асинхронизации развития психики на почве атонического течения резидуально-органической патологии.
Истероидный тип. Складывается на основе переживания физической ущербности. Чаще всего протекает с триадой симптомов - переоценка физического недостатка (дисморфомания), идея отрицательного к себе отношения со стороны других, пониженное настроение.
Неустойчивый тип (подражательство, внушаемость, безынициативность, отсутствие собственных интересов).
Возбудимый тип (аффективность, расторможенность примитивных влечений). При ДЦП в отличие от конституциональных и эпилептических форм происхождения формируется относительно поздно (школьные годы) и переживается как дефект. Характерен для гемипаретической и гиперкинетической форм ДЦП. Значительную роль играют также факторы воспитания (безнадзорность, алкоголизация семьи).
Паранойяльный тип. Недоверчивость, подозрительность, злопамятность. Отмечается, что при ДЦП характерно сочетание астенических черт особой ранимости со стеническими чертами чрезмерного чувства достоинства.
По данным А.Е. Личко (1983), среди физически здоровых подростков наиболее распространены неустойчивый, эпилептоидный, эмоционально-лабильный, шизоидный и гипертимный типы акцентуаций. Таким образом, особенностью подростков с ДЦП в сравнении с физически здоровыми сверстниками является характерность для них астеноневротического и истероидного типов личности. И.Ю. Левченко (2001) сообщает о характерности выявления среди подростков со среднелегкими формами ДЦП сенситивного типа (привязанность к родителям, чувствительность к оценкам окружающих, мнительность).
В результате можно также констатировать, что личности дефицитарного типа, формируемого на психоорганической основе ДЦП, присущи следующие социально-психологические аспекты поведения (по классификации А.С. Аврумова, Л.Я. Жезлова): антидисциплинарные и антисоциальные (непринятие нравственных норм поведения в обществе) — частично характерны делинквентные (противозаконные) и аутоагрессивные (суицидальные) - не характерны.
Литература
1. Калижнюк Э.С. Психические нарушения при ДЦП — Киев 1987.
2. Шипицына Л.М. Мамайчук И.И. Детский церебральный паралич. - СПб., 2001
Источник: Государев Н.А.
Специальная психология: Учебное пособие. — М.: Ось-89, 2008.-288 с. Рецензенты: В.И. Екимова, доктор психологических наук, декан Академии психологии Университета Натальи Нестеровой;
И. П. Крохин, кандидат психологических наук, доцент кафедры психологии МГФ Московского государственного Университета сервиса
Лекции и практикум по психологии Главная страница
|
